Quiero dar a luz en: _____________________________________
Quiero que me atienda en lo posible (nombre del médico y/o partera): ____________________________________________
Deseo que las siguientes personas estén en la sala de partos: __________________________________________ __________________________________________
Me gustaría que me permitan caminar mientras me dilato: ___Sí ___No
Prefiero el siguiente tipo de parto: ___natural sin medicamentos para el dolor ___natural con anestesia ___en el agua ___acuclillada ___sentada ___acostada
Quiero anestesia:___ Sí ___No
Deseo que se tomen fotos durante el parto: ___Sí ___No
Deseo que se filmen videos durante el parto: ___Sí ___No
Estoy de acuerdo en que se me afeite la zona púbica: ___Sí ___No
Estoy a favor de la aceleración del parto mediante la administración de oxitocina (pitocín): ___Sí ___No
En lo posible, prefiero que me pongan la sonda intravenosa en: ___Mano ___Brazo
Planeo amamantar a mi bebé: ___Sí ___No
Quiero que mi bebé esté en mi habitación después del parto: ___Sí ___No
Una vez que dé a luz, quiero que se le avise a (nombre y teléfono): __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
Deseo visitas después de ____ hora(s) de dar a luz.
Deseo que otras personas carguen al bebé: ___Sí ___No
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